Melanoma

O melanoma é um tumor maligno proveniente de células da pele chamadas melanócitos (células que dão cor à pele).

Os melanócitos são encontrados em toda a parte inferior da epiderme. Eles produzem a melanina, pigmento que dá à pele sua cor natural. Quando a pele é exposta ao sol, os melanócitos produzem mais pigmento, fazendo com que a pele bronzeie.

Anatomia da pele mostrando a epiderme, derme e tecido subcutâneo. Melanócitos estão na camada de células basais na parte mais profunda da epiderme.

A pele é o maior órgão do corpo. Ela protege contra o calor, luz solar, lesões e infecções. A pele tem duas camadas: a epiderme (camada superior ou externa) e a derme (camada inferior ou interna).

Quando o melanoma inicia na pele, a doença é chamada de melanoma cutâneo. O melanoma pode ocorrer também no olho e é chamado de melanoma ocular ou intraocular.

Os 3 tipos de câncer de pele mais comuns são:

• Melanoma.
• Carcinoma basocelular.
• Carcinoma espinocelular (epidermóide ou de células escamosas).

Melanoma é mais agressivo que o carcinoma basocelular e o epidermóide, principalmente pelo seu potencial de fazer metástases.

O melanoma pode ocorrer em qualquer parte do corpo.

 

O melanoma é encontrado principalmente no tronco (área dos ombros aos quadris), membros (braços e pernas), dedos e unhas, ou cabeça e pescoço. Ocorre geralmente em adultos, mas às vezes é encontrado em crianças e adolescentes.

Pintas incomuns, exposição à luz solar e histórico de saúde podem afetar o risco de desenvolver melanoma.

Tudo o que aumenta o risco de contrair uma doença é chamado de fator de risco. Ter um fator de risco não significa que alguém vai ter câncer; não ter fator de risco não significa que alguém não vai ter câncer. Pessoas que pensam que podem estar em risco devem discutir o assunto com seu médico. 

Fatores de risco para melanoma incluem:

• Ter pele clara (a pessoa queima com facilidade, não bronzeia; tem olhos claros, cabelos ruivos ou loiros).
• Estar exposto à luz solar natural ou à luz solar artificial (como a de camas de bronzeamento) por longos períodos de tempo
• Ter uma história de muitas bolhas de queimaduras solares na infância
• Ter pintas grandes ou muitas pintas, mesmo pequenas
• Ter história familiar de pintas incomuns (síndrome do nevo atípico)
• Ter histórico pessoal ou familiar de melanoma

 

 

Possíveis sinais de melanoma incluem mudança na aparência de uma pinta (nevo).

Estes e outros sintomas podem ser causados por melanoma. Outras condições podem causar os mesmos sintomas. Um médico deve ser consultado caso algum dos seguintes problemas ocorra:

 

1. A pinta que:

• Muda o tamanho, forma ou cor
• Tem bordas irregulares
• Tem mais do que uma cor
• É assimétrica (quando a pinta é dividida ao meio, as metades são diferentes no tamanho ou forma)
• Quando a pinta coça, sangra, ou é ulcerada (faz um buraco na pele quando a camada superior de células se rompe e os tecidos abaixo dela mostram-se completamente)
• Quando perceber um pinta nova

Como diagnosticar o melanoma

Se uma pinta ou área pigmentada apresentar alterações, os seguintes testes e procedimentos podem ajudar a detectar e a diagnosticar o melanoma:

• Exame da pele: um médico verifica a pele procurando manchas, marcas de nascença ou outras áreas pigmentadas que apresentem cor, tamanho, forma ou textura anormais.
• Biópsia: a excisão local é feita para remover a lesão suspeita. Um patologista, em seguida, olha para o tecido por meio de um microscópio para verificar se as células são cancerosas.

Importante
Áreas suspeitas da pele devem ser biopsiadas e não raspadas ou cauterizadas (destruídas com um instrumento quente, uma corrente elétrica, ou uma substância cáustica).

Alguns fatores afetam o prognóstico (chance de recuperação) e opções de tratamento.

O prognóstico e opções de tratamento dependem da espessura do tumor (Breslow) e de onde ele está localizado no corpo. A velocidade com que as células cancerosas se dividem e a existência ou não de ulceração no local primário também devem ser levadas em consideração. Além disso, é preciso descobrir se o câncer se disseminou para os linfonodos ou para outros locais no corpo e, se for o caso, descobrir o número de lugares para onde o câncer se espalhou e o nível de desidrogenase láctica (DHL) no sangue do paciente, bem como sua saúde geral.

Embora muitas pessoas sejam tratadas com sucesso, o melanoma pode recorrer (voltar).

Depois que o melanoma é diagnosticado, exames são feitos para descobrir se as células cancerosas se espalharam dentro da pele ou para outras partes do corpo.

O processo usado para descobrir se o câncer se espalhou para outras partes do corpo é chamado de estadiamento. A informação recolhida a partir do processo de estadiamento determina o estágio da doença. É importante conhecer o estádio, a fim de planejar o tratamento. 

Os seguintes exames e procedimentos podem ser utilizados no estadiamento:

1. Biópsia: procedimento cirúrgico para diagnosticar o melanoma e verificar a profundidade de invasão, assim como para determinar o tipo de melanoma.
2. Mapeamento de linfonodos e biópsia do linfonodo sentinela: procedimento em que uma substância radioativa e um corante são injetados próximo ao tumor. A substância e o corante fluem através dos ductos linfáticos para o linfonodo sentinela (o primeiro linfonodo ou grupo de linfonodos por onde as células do melanoma podem ter se espalhado). O cirurgião remove apenas os linfonodos com a substância radioativa ou corado. Um patologista, após a cirurgia, verifica o linfonodo sentinela para detectar se há células cancerosas. 
3. Raio X de tórax: O raio x é um tipo de radiação que pode atravessar o corpo e imprime imagens sobre um filme, fazendo um retrato de áreas dentro do corpo.
4. Tomografia computadorizada (TC): exame que faz uma série de imagens detalhadas de áreas no interior do corpo, com tomadas de ângulos diferentes. As fotos são feitas por um computador ligado a uma máquina de raio x. Um contraste é injetado em uma veia para fazer com que os órgãos ou tecidos apareçam mais claramente na imagem.
5. Ressonância magnética: procedimento que utiliza um campo magnético para fazer uma série de imagens detalhadas de áreas no interior do corpo. 
6. PET scan (tomografia por emissão de pósitrons): exame para localizar as células tumorais malignas no organismo. Uma pequena quantidade de glicose radioativa (açúcar) é injetada em uma veia. O PET gira em torno do corpo e faz um retrato de onde a glicose está sendo usada. Células de tumores malignos aparecem mais brilhantes na imagem, porque são mais ativas e utilizam mais glicose do que células normais.
7. Exames laboratoriais: procedimentos em que uma amostra de sangue é avaliada para medir as quantidades de determinadas substâncias liberadas no sangue, órgãos e tecidos no organismo. Para o melanoma, o sangue é avaliado para dosar uma enzima chamada lactato desidrogenase (LDH), mas apenas nos casos com metástase.

Os resultados desses testes são considerados, juntamente com os resultados da biópsia do tumor, para determinar a estádio do melanoma.

Há três formas para o melanoma se espalhar no organismo.

As três formas para o melanoma se espalhar no organismo são:

1. 1. • Na própria pele: o melanoma invade o tecido normal circunjacente.
      • Através do sistema linfático: o melanoma invade o sistema linfático e espalha-se através dos vasos linfáticos para outros locais no corpo.
      • Através do sangue: o melanoma invade veias e capilares, espalhando-se pelo sangue para outros locais no corpo.

 

Quando as células do melanoma desprendem-se do tumor primário (original) e disseminam-se através da linfa ou do sangue para outros locais no corpo, um outro tumor (secundário) pode se formar. Esse processo é chamado de metástase. O tumor secundário (metastático) é o mesmo tipo de câncer do tumor primário. Por exemplo, se o melanoma se espalha para os ossos, as células do câncer nos ossos são realmente células de melanoma. A doença é melanoma metastático, e não um câncer ósseo.

 

Os níveis de Clark são utilizados para avaliar o quanto o melanoma se espalhou para as diferentes camadas da pele:

Nível I

O câncer está limitado à epiderme.

Nível II

O câncer começou a se espalhar na derme papilar (camada superior da derme).

Nível III

O câncer se espalhou através da derme papilar (camada superior da derme) para a interface da derme papilar-reticular (a camada entre a derme papilar e a derme reticular).

Nível IV

O câncer se espalhou para dentro da derme reticular (camada inferior da derme).

Nível V

O câncer se espalhou para a camada subcutânea (abaixo da pele).

Estádio 0 (melanoma “in situ”)

No estágio 0, melanócitos anormais são encontrados na epiderme. Esses melanócitos anormais podem se tornar cancerosos e espalhar-se para o tecido normal nas proximidades. Estádio 0 é também chamado de melanoma “in situ”.

 

Estádio I

 

T1a: tumores com menos de 0,8mm, sem ulceração.

T1b: tumores com tamanho entre 0,8mm e 1mm, sem ulceração, ou tumores com menos de 0,8mm, com ulceração.

T2a: >1.0–2.0 mm sem ulceração

 

Estádio II

T2b: >1.0–2.0 mm com ulceração

T3a: >2.0–4.0 mm sem ulceração

T3b: >2.0–4.0 mm com ulceração

T4a: >4.0 mm sem ulceração

T4b: >4.0 mm com ulceração

 

Estádio III

Melanoma do estádio III: o desenho mostra um tumor primário na parte inferior do braço. O melanoma também é mostrado nos gânglios linfáticos na região da axila. 

No estádio III, o tumor pode ser de qualquer espessura, com ou sem ulceração, com uma ou mais das seguintes condições:

1. 1. • O melanoma se espalhou para um ou mais linfonodos.
      • O tumor pode estar em um vaso linfático entre o tumor primário e os gânglios linfáticos próximos. Tumores pequenos podem ser encontrados na pele ou sob a pele, próximo de onde o câncer começou.

Estádio IV

Estádio IV melanoma: O tumor primário se espalhou para outras partes do corpo, como cérebro, pulmão, fígado, linfonodos, intestino delgado ou osso. 

No estádio IV, o câncer se espalhou para outros lugares do corpo, como pulmão, fígado, cérebro, ossos, tecidos moles ou gastrointestinais (TGI). O melanoma pode se espalhar também para a pele e linfonodos longe de onde o câncer começou.

 

Melanoma recorrente (recidiva)

Melanoma recorrente é o câncer que retornou depois de ter sido tratado. O câncer pode voltar no local original ou em outras partes do corpo, tais como linfonodos, pulmões ou fígado.

 

 

Tratamento

Há diferentes tipos de tratamento para pacientes com melanoma.
Quatro tipos de tratamento padrão são usados:

Cirurgia

Quimioterapia

Radioterapia

Imunoterapia

Bioquimioterapia

Terapia alvo

Vacinas
    

Existem diferentes tipos de tratamento para pacientes com melanoma.

Diferentes tipos de tratamento estão disponíveis para pacientes com melanoma. Alguns são o padrão (tratamentos usados atualmente), e alguns estão sendo testados em ensaios clínicos. Um ensaio clínico é um estudo de investigação que pretende contribuir para melhorar os tratamentos atuais ou obter informações sobre os novos tratamentos para pacientes com câncer. Quando os ensaios clínicos mostram que um novo tratamento é melhor do que o tratamento padrão, o novo tratamento pode tornar-se o tratamento padrão. 

Quatro tipos de tratamento padrão são usados:

Cirurgia

A cirurgia para remover o tumor pode ser utilizada em todos os estádios do melanoma. O médico pode remover o tumor através das seguintes operações:

1. Excisão ampla local: retirada do melanoma e de parte do tecido normal em torno dele, com ou sem remoção dos gânglios linfáticos (linfonodos sentinelas).

2. Biópsia do linfonodo sentinela: retirada do linfonodo sentinela (o primeiro linfonodo ou grupo de linfonodos que tenha maior probabilidade de ter recebido células tumorais) durante a cirurgia. Uma substância radioativa e um corante são injetados próximo ao tumor. A substância e o corante viajam através dos ductos linfáticos para os linfonodos. O primeiro linfonodo a receber a substância radioativa e o corante é removido para biópsia. Um patologista analisa o tecido no microscópio para procurar as células cancerosas. Se as células de melanoma não são encontradas, não é necessário remover mais linfonodos. Caso seja detectado tumor no linfonodo sentinela, é necessário discutir a necessidade ou não de linfadenectomia.

3. Linfadenectomia: procedimento cirúrgico no qual os linfonodos são removidos e examinados para verificar se eles contêm câncer.

4. Metastasectomia: procedimento cirúrgico que consiste na remoção da metástase do melanoma.

 

 

Técnica de biópsia do linfonodo sentinela

A primeira figura mostra uma substância radioativa e um corante injetados próximo ao tumor; a segunda figura mostra que o material injetado é acompanhado visualmente e com uma sonda que detecta a radioatividade para encontrar o linfonodo sentinela (primeiro linfonodo que captar as substâncias); e a terceira figura mostra a remoção do tumor e dos linfonodos sentinelas, para verificar se existem células cancerosas (essa avaliação, no caso do melanoma, não deve ser realizada no mesmo momento da cirurgia, mas após, pois são necessários testes especiais de coloração).

 

 

Tratamento de metástases em trânsito

Perfusão ou infusão isolada de membro

No tratamento do melanoma, quimioterápicos podem ser usados com hipertermia por perfusão de membro isolado. Essa técnica aplica a quimioterapia diretamente no braço ou na perna em que o câncer está localizado. O fluxo de sangue no membro fica temporariamente isolado com um torniquete, e uma solução morna contendo a quimioterapia é colocada diretamente na corrente sanguínea do membro em alta temperatura. Isso permite que o paciente receba uma dose elevada de drogas na área onde está o câncer.

A forma como a quimioterapia é dada depende do tipo e do estágio do câncer a ser tratado.

 

Radioterapia

A radioterapia é um tratamento que utiliza radiação para eliminar células cancerosas. Existem dois tipos de radioterapia: radioterapia externa (usa uma máquina fora do corpo para enviar radiação para o câncer) e radioterapia interna (usa uma substância radioativa selada em agulhas, sementes, fios, ou cateteres, que são colocados diretamente dentro ou próximo ao câncer). A escolha da forma como a terapia de radiação é concedida deve ser feita em função do tipo e do estágio do câncer a ser tratado.

Quimioterapia

A quimioterapia é um tratamento que usa medicamentos para parar o crescimento das células cancerosas, porém é pouco efetiva no melanoma.

 

Bioquimioterapia

Bioquimioterapia é o uso de quimioterápicos combinados com a imunoterapia, para impulsionar o sistema imunitário para matar as células cancerosas. Com as novas imunoterapias, a bioquimioterapia tem sido raramente utilizada.

Terapia alvo

São medicamentos que agem nas mutações que levam à formação do melanoma, interrompendo assim o crescimento das células do tumor. Exemplos desses medicamentos são: vemurafenibe, tramatinibe, dabrafenibe e cobimetinibe.

 

Imunoterapia
Os medicamentos agem no sistema imunológico do paciente, fazendo com que suas próprias células reconheçam e ataquem o melanoma. Exemplos desses medicamentos são: ipilimumab, nivolumabe e pembrolizumabe.